| Данни за лицето | |
| Име на лице / фирма: | |
| ЕГН / ЕИК: | |
| Период: | |
| Изчисления | |
| 1. Сума по сметката: | лв. |
| 2. Нормативно признати разходи: | лв. |
| 3. Облагаем доход: | лв. |
| 4. Осигурителен доход: | лв. |
| 5. Общо осигуровки: | лв. |
| 6. Сума за авансово облагане: | лв. |
| 7. Удържан авансов данък (10%): | лв. |
| 8. Сума за получаване: | лв. |
| Словом: | |
Подпис получател:.................................... Дата:....................................
Подпис издател:.................................... Дата:....................................
| Данни | |
| Лице: | |
| ЕГН: | |
| Период: | |
| Стойности | |
| Сума по сметката: | лв. |
| Осигурителен доход: | лв. |
| Удържан авансов данък: | лв. |
| Сума за получаване: | лв. |
| Словом: | |
Подпис получател:.................................... Дата:....................................
Подпис издател:.................................... Дата:....................................